病例1头痛患者,孙某,女性,39岁,三门县高枧乡人,因“尿检异常伴血肌酐升高半年”予2012.12.26入院,住院号:376219。患者半年前当地查尿常规蛋白阳性,血肌酐升高107umol/L,无明显头晕、头痛,无颜面以及双下肢浮肿,测血压有时偏高。有“乙肝小三阳”病史10余年,未经抗病毒治疗。有反复头痛病史,头痛部位以前额部为主,疼痛时以胀痛为主,疼痛发时可持续一整天,月经期间加重,伴有恶心症状,有时以干呕为主,长期不规律口服“头痛粉”止痛治疗几年,后期以口服“芬必得”治疗为主。检查:尿常规:蛋白质+-,镜下红细胞+++;24小时蛋白定量0.14g,血肌酐94.0umol/L,血清白蛋白38.2g/L,肾小球滤过率(GFR)63.9ml/分;乙肝表面抗原阳性,乙肝核心抗体阳性,乙肝e抗体 阳性,乙肝病毒DNA 7.34×10^3拷贝/ml。肾穿刺结果:1.IgA肾病(系膜增生伴节段性新月体形成);2.慢性小管间质性肾炎刻诊:前几日有头痛发作,近日头痛缓解,有头晕欲呕,但是不能吐出东西,不伴视物旋转以及耳鸣,胃纳可,夜寐佳,无口干,大便正常,舌质暗红,苔薄,舌下脉络瘀曲明显,脉弦涩,重按减。病机:胃寒肝逆,血脉淤滞,浊阴上逆。治则:温降肝胃,泄浊通阳兼活血化瘀 吴茱萸15g、党参15g、生姜30g、大枣10g、白芷10g、川芎45g、当归10g、桃仁10g、红花6g、赤芍10g、柴胡10g、桔梗5g。3剂服药后发作一次头痛,程度减轻,疼痛持续时间1小时左右,无恶心以及呕吐,仍感有头晕。吴茱萸15g、党参15g、生姜30g、大枣10g、白芷10g、川芎45g、当归10g、桃仁10g、红花6g、赤芍10g、柴胡10g、桔梗5g,泽泻30g、白术10g。3剂出院时患者头痛缓解。例2头痛吕某,28岁,幼儿园老师。因“甲状腺结节、子宫肌瘤”来治疗。询问病史过程中告知头痛3年余,头痛以巅顶、左颞部为主,每天都有隐隐疼痛,而月经期间明显加重,平常怕冷、大便秘结,胃纳差,进食少,经常有嗳气、呃逆、干呕症状,无恶心、呕吐,月经量少,色黑,痛经明显,经期持续时间短(3-4天)。舌质淡红,苔薄,舌下脉络瘀曲不明显,脉弦细。病机:胃寒肝逆,浊阴上逆兼少阳枢机不利夹瘀。治则:温降肝胃,泄浊通阳兼调和少阳、活血化瘀吴茱萸15g、党参10g、生姜30g、大枣10g、川芎20g、柴胡10g、党参10g、淡芩10g、半夏10g、炙甘草10g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g二诊:诉服药第二天,头痛发作,程度较平常更甚,开始巅顶疼痛明显,后转移到左侧颞叶,坚持服药,第三天转移到右侧颞叶,后程度较前逐渐减轻。到第5天后基本不痛,而且嗳气明显减少,大便通畅。舌、脉同前。上方续进7剂。头痛缓解未发。病例3:多囊肾出血患者,黄某,女性,49岁,杭州人,因“发现多囊肾19年,反复血尿13年,再发1天”于2012.10.26入院,住院号:371747,375593(2012.12.17结帐一次)。诊断:1.多囊肾感染伴出血 2.慢性肾功能不全 CKD5期 维持性血透 肾性高血压 肾性贫血 3.双肾多发结石 4.肝囊肿入院后左氧氟沙星、莫西沙星等抗感染治疗,以巴曲亭针、止血芳酸、维生素K1针、安络血片止血等对症处理。上述治疗近一月,反复出现暗红色血尿,经常出现腹痛,体位变化时明显。11.26刻诊:患者解暗红色小便,量不多,精神软,面色萎黄,畏寒怕冷明显,尤其背部明显,胃纳一般,夜寐尚可,无明显口干,大便欠畅,舌质偏红,苔薄黄,脉沉弦。病机:脾阳虚,脾不统血。治则:温中健脾、止血中药:黄芪20g、当归身10g、太子参15g、炒白术10g、桔梗5g、知母10g、炮姜50g、炙甘草10g、山萸肉30g、生牡蛎30g先煎、藕节炭10g、血余炭3g3剂11.26-11.28服药后尿色见前稍见转淡,但是仍呈血尿,畏寒、怕冷有所改善。二诊,上方加三七粉3g冲服。其后患者因血压控制不理想,联系血透室增加超滤以及调整降压药而停用中药。经过治疗后血压控制良好。但是仍存在肉眼血尿,要求中药治疗。2012.12.19三诊:患者解暗红色小便,量不多,精神软,面色萎黄,畏寒怕冷仍存在,尤以背部明显,胃纳一般,夜寐尚可,有口干,喜饮冷水,大便秘结,解出大便为一颗颗样,舌质红,苔黄糙,脉沉弦,重按有力。病机:郁热内停,热入血分动血治则:凉血止血、清透郁热水牛角50g先煎、生地30g、赤芍15g、杭白芍30g、丹皮15g、玄参10g、连翘15g、枳壳10g、炙甘草10g、生牡蛎30g先煎、龙骨30g先煎、藕节炭10g、小蓟炭10g、大蓟炭10g3剂浓煎2012.12.25四诊:患者大便通畅,尿色明显好转,口干症状改善,畏寒、怕冷又改善,舌质红,苔黄糙,脉沉弦,重按仍有力。水牛角50g先煎、生地30g、赤芍15g、杭白芍30g、丹皮15g、玄参10g、连翘15g、枳壳10g、炙甘草10g、生牡蛎30g先煎、龙骨30g先煎、藕节炭10g、小蓟炭10g、大蓟炭10g、蝉衣5g、片姜黄10g、僵蚕10g、焦山栀10g。3剂浓煎尿色转黄,症状改善,予以出院。例4:多形红斑患者张某,女性,33岁,杭州人,住院号309013,因“尿检异常7年,发现肌酐升高半年,全身皮疹1月”入院。诊断:1.多形性红斑;2.IgA肾病,慢性肾功能不全、尿毒症患者病史7年余,临床尿检异常伴血压偏高,肾穿刺提示:IgA肾病(增生硬化性肾炎)硬化比例在40%左右,激素+骁悉+ARB等2年后停用激素治疗。半年前发现血肌酐升高在200+umol/L,尿检蛋白+++。1月前受凉,进食虾以及静滴头孢类消炎药物后出现高热39.0℃伴全身针点状红色皮疹,局部融合成片,压之褪色,有瘙痒。后皮疹加重,全部融化成片,不能见到正常皮肤。皮肤科考虑“多形性红斑”予静滴丙种球蛋白以及甲强龙针剂(80-150mg/天),高热缓解,但是全身皮疹无改善,血肌酐进行性升高而转入我科住院。予行血透(血滤、HDF)以及甲强龙、免疫球蛋白、抗过敏等对症治疗。静脉激素持续应用4月余(最大120mg/天,开始减量至80mg/天就会出现新发皮疹,以后逐步能减至40mg/天。)期间也口服中药治疗,但是效果欠佳而停用。全身红斑,色红,全部融合成片,因长期激素治疗,柯兴氏症明显,有口干、怕热、喜饮冷水,舌质红,苔少,脉弦、滑。病机:热入血分动血治则:凉血清热消斑中药:水牛角100g先煎、生地30g、赤芍15g、杭白芍15g、丹皮10g、紫草50g、生茜草15g、旱莲草30g、乌梅10g、防风10g、蛇蜕10g、当归10g、苦参10g、炙甘草10g、蜈蚣1条。7剂服药后口干、怕热症状明显改善,水牛角增加至200g先煎,其余药物同前续服。皮疹改善,症状好转,逐渐撤减激素。后上方累计服用1月余,患者全身红斑减淡,可见正常皮疹。病例5:寒热错杂患者,石某,女性,63岁,余杭人,“血糖升高10余年,间歇浮肿10年”于2012.11.15入院,住院号:373207。诊断1.慢性肾脏病慢性肾功能不全CKD5期 维持性血透肾性贫血 肾性高血压 2.2型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病视网膜病变 3.右下肢恶性肿瘤术后患者糖尿病10年,血糖控制不佳。有“视网膜脱落”史,外院诊断为“糖尿病视网膜病变”。10年前因“鱼胆中毒、急性肾衰”住院,当时肾功能恢复情况不详,出院后有间歇双下肢浮肿。1年余前有“右下肢恶性肿瘤”手术史,术后曾行化疗治疗。予对症处理:维持性血透3次/周;胰岛素联合拜糖平片降糖治疗,.力蜚能、叶酸、宁红欣针纠正贫血等对症处理。12.27查房:下肢疼痛明显,胃纳差,精神萎靡,白天怕冷明显,穿厚衣服不能缓解,到晚上怕热,光脚,不能盖被子,夜寐差,舌质淡红,苔薄黄,脉细弦。病机:厥阴病,寒热错杂治则:温肝阳,调寒热中药:乌梅15g、细辛6g、干姜20g、当归20g、附子20g、花椒10g、桂枝12g、黄连10g、黄柏10g、党参30g、大枣15g 3剂。二诊:白天怕冷,晚上怕热症状明显改善。续进3剂。病例6:寒热错杂张某,女性,56岁,德清门诊病人。尿检异常,尿常规蛋白+-++,红细胞+-+++,偶尔有双下肢浮肿,无高血压,拒绝肾穿刺检查,诊断“慢性肾炎—IgA肾病?”。予雷公藤多甙片10mg tid以及美卡素40mg qd治疗蛋白尿、血尿。病人突出症状:怕冷,胃纳一般,腰酸明显,白天小便次数多,喝水后马上要上厕所,夜寐可,晚上基本不起床,大便正常,舌质淡,苔薄白,脉沉细。病机:肾阳虚,水饮内停治疗:温肾阳祛饮中药:真武汤+五苓散加减。(附子剂量10g)二诊:怕冷症状稍有改善,,其他症状无明显改善,而且小便次数较前增多,尤其晚上小便2-3次,舌、脉基本同前。前方调整剂量:附子剂量增加20g。三诊:尿常规:蛋白阴性,红细胞+。但是其他症状仍无改善。再次询问症状:患者怕冷明显,但是稍一工作,就出现怕热,必须要吹电风扇(冬天)。病机:厥阴病,寒热错杂治则:温肝阳,调寒热中药:乌梅15g、细辛6g、干姜20g、当归20g、附子20g、花椒10g、桂枝12g、黄连10g、黄柏10g、党参30g、大枣15g 5剂。四诊:服上方后患者各项症状明显改善,小便次数基本正常,尤其怕冷以及怕热感明显好转。尿常规蛋白阴性,红细胞阴性。上方续进7剂。目前仍在随诊中。例8:尿毒症病人感染肺炎患者刘某,男性,43岁,因“腹透1年余,发热咳嗽3天”以“慢性肾功能不全 维持性腹透;上呼吸道感染”收入院。患者1年余前因“慢性肾炎,慢性肾功能不全CKD5期”在我院行腹透置管术,开始维持性腹透治疗,目前腹透1.5%腹透液2000ml 4次/日治疗,超滤200-300ml左右,尿量600-700ml左右。3天前出现发热,最高体温39摄氏度,伴发热,咳嗽,咳痰色白,当地抗生素、退热药物应用3天,无效入院。查血高敏C反应蛋白21.68mg/L;血常规:白细胞计数6.0*10E9/L,中性粒细胞(%)66.8%,血红蛋白96g/L,血小板计数229*10E9/L;急诊生化常规:尿素(Urea)16.3mmol/L,肌酐(Cr)1165μmol/L,钾(K)3.2mmol/L;肺部CT检查:右肺上叶及左肺下叶炎症。诊断:1.肺部感染 2.慢性肾炎 慢性肾功能不全CKD5期 维持性腹透 肾性高血压 肾性贫血 3.高血压性心脏病 心脏扩大 心功能3级入院后予罗氏芬针抗感染、沐舒坦化痰治疗。刻诊:发热、畏寒、无汗,有咳嗽以及咯痰,痰黄白粘痰,稍感气急,全身不舒服,口干明显,喝温水,舌质红,苔黄,脉沉、燥、数,重按有力。病机:风寒蕴肺化热治疗:宣肺清热生麻黄9g、桂枝9g、光杏仁9g、炙甘草10g、生石膏50g、生姜15g、片姜黄10g、蝉衣6g、僵蚕10g、制军3g、连翘15g、薄荷5g 3剂服药后微微出汗、畏寒、口干明显缓解,体温正常,咳嗽以及咳痰改善。住院5天出院。
疾病是多空间的产物,是因果关系的再现。找到了疾病之根,就找到了解决问题的根本。但是很多人不信因果,食饮无节,起居无常,以酒为浆,醉以入房,以得为喜,以失为殃,企踵权贵,远离道德。因此,不回归道德,有些病就无法治疗。 ——摘自《民间师承中医学》,刘文澄编著.北京:中医古籍出版社,2008.8,314我是个医生,经常会碰到病人问“医生,我为什麽会得这个病?”我会回答:“这个病是因为……,它跟遗传、环境……有关。”很多时候我知道病人是不会理解的,而且作为医生,很多时候我们自己都是非常困惑的,我们了解了所有疾病发病的病因以及致病机理了吗?其实答案是否定的,就任何一种疾病而言,我们现在可能都只是了解了一点皮毛。医生其实非常无奈,我们希望所有的病经过医生之手都能尽愈,但那只是我们美好的希望。医生在疾病面前非常无能,病越治越多,病越治越重。就拿IgA肾病来讲吧:我开始当医生的时候(15年前),我们穿刺诊断IgA肾病的病人肾病理轻的多,而现在,肾穿刺出来后我们医生有时候都会惊——临床表现不严重,但是穿刺结果非常差。解释的原因很多,但是我不知道哪些才是最主要的原因?我们能够做些什麽才能够逆转这种现象? 看书看到上面那段话,联系当前社会的种种现象,颇多感触……对病人、对医生,对这个社会中的所有人,是否我们现在需要一点转变,不仅仅是因为我们病了!